Melding incident vechtsport

Dit formulier dient binnen 3 dagen na het incident te worden ingestuurd. Vul de gegevens zo volledig, eerlijk en duidelijk mogelijk in.

1. Gegevens evenement

Naam evenement*Straat en huisnummer*Plaats*Datum incident*Tijd incident*Bondteam*

2. Gegevens melder

Voornaam*Achternaam*Telefoonnummer*Voer alleen cijfers in.E-mailadres melder*In welke hoedanigheid was u aanwezig?*

3. Betrokken persoon 1

VoornaamAchternaamTelefoonnummerVoer alleen cijfers in.E-mailadresSportschool of fightteamIn welke hoedanigheid was deze persoon aanwezig?*Was er nog een persoon bij het incident betrokken?*

4. Betrokken persoon 2

Vul dit gedeelte alleen in als er een tweede persoon bij het incident betrokken was.

VoornaamAchternaamTelefoonnummerVoer alleen cijfers in.E-mailadresSportschool of fightteamIn welke hoedanigheid was deze persoon aanwezig?

5. Informatie incident

Omschrijf het incident*Geef een eerlijke, feitelijke en duidelijke toelichting over wat er is gebeurd.Bestanden uploaden bij incidentJe kunt foto's, documenten of videobeelden toevoegen. Maximaal 10 bestanden en maximaal 20 MB per bestand.Heeft u beelden van het incident?*

6. Verklaring

Ik verklaar dat ik deze melding naar waarheid en zo volledig mogelijk heb ingevuld.*