Dispensatieaanvraag

1. Evenement en aanvraag

Naam evenement*Datum evenement*Plaats*Naam bondteam*Naam hoofdofficial*Vechtsportdiscipline*

2. Gegevens atleet 1

Vul het volledige wedstrijdrecord in als W-V-O (Winst - Verlies - Onbeslist), bijvoorbeeld 4-1-0. Neem ook buitenlandse wedstrijdervaring mee.

Naam atleet 1*Geboortedatum atleet 1*Fightpaspoortnummer atleet 1*Record atleet 1*Gewicht atleet 1 (kg)*Sportschool atleet 1*Naam trainer atleet 1*

3. Gegevens atleet 2

Vul het volledige wedstrijdrecord in als W-V-O (Winst - Verlies - Onbeslist), bijvoorbeeld 4-1-0. Neem ook buitenlandse wedstrijdervaring mee.

Naam atleet 2*Geboortedatum atleet 2*Fightpaspoortnummer atleet 2*Record atleet 2*Gewicht atleet 2 (kg)*Sportschool atleet 2*Naam trainer atleet 2*

4. Onderbouwing van de match

Waarom vind je deze match gelijkwaardig?*Geef een volledige inhoudelijke onderbouwing waarom je deze match verantwoord vindt.

5. Akkoord en bewijsstukken

Stuur bewijs mee dat de trainer volledig op de hoogte is van het nadeel, waarom de trainer akkoord gaat en bij jeugd dat trainer en ouder(s) of wettelijk vertegenwoordiger akkoord zijn.

Aanvullende bestandenToegestaan: PDF, JPG, PNG, MP4 en MOV. Maximaal 10 bestanden en maximaal 20 MB per bestand.

6. Gegevens matchmaker

Naam matchmaker*E-mailadres matchmaker*Ik verklaar dat de gegevens volledig en naar waarheid zijn ingevuld en dat alle betrokken partijen correct zijn geïnformeerd.*

Privacy

Ik heb de privacyverklaring gelezen en begrijp dat de NVB mijn gegevens verwerkt om deze aanvraag of melding te behandelen.*